Práce se sny v procesu psychoterapie

30. března 2009 v 20:45 | *L* |  postahováno

Práce se sny v procesu psychoterapie

Práce se sny má v psychoterapii dlouhou tradici, počínaje už Freudem. Freud a mnozí další teoretici psychoterapie považovali sny za důležitý materiál obsahující významné klíče k rozšíření klientova uvědomování a tím i adaptivnějšího fungování. My si krátce představíme jeden ze současných, empiricky podložených modelů práce se sny, a to americké badatelky v oblasti psychoterapie Hillové (1996), tzv. kognitivně-experienciální model práce se sny. (Konceptualizace práce se sny podle Clary Hillové sleduje podobný model - explorace, vhled, jednání -, jako je model vedení psychoterapie prezentovaný v tomto textu.) C. Hillová postavila svůj model na empirických poznatcích o funkci snů a účinnost svého modelu práce se sny ověřila sérií výzkumů (např. Wonell a Hill, 2000; Heaton, Hill et al., 1998; Hill, Diemer a Heaton, 1997; Rochlen, Ligiero, Hill a Heaton, 1999).
Znakem vhodnosti zaměření se v terapeutické práci na sny jsou podle Hillové (1996) opakující se či děsivé sny. Tyto jsou - podle Hillové interpretace empirických důkazů - znakem toho, že klient nemůže asimilovat zážitky prožité v bdělém stavu, což se projevuje jeho snahou o to i v REM spánku. REM spánek totiž obsahuje sny, jejichž struktura je - na rozdíl od non-REM spánku - jiná než myšlení v bdělém stavu. Ve snech se podle Hillové objevují vzpomínky, aktivované spouštěči ze dne, jakož i kognitivněemocionální schémata, aktivovaná těmito spouštěči. V "úspěšných snech", jež si člověk málokdy pamatuje a které se objevují v klidném spánku, se emocionální zážitky třídí, porovnávají s minulými a stávají podklady pro uvažování do budoucna, což v REM spánku získává podobu metaforických příběhů. V "neúspěšných snech" (v opakujících se či traumatických), které se obvykle objevují, máme-li např. obavy, výčitky svědomí nebo příliš silné emoce, spíme méně hluboko a sny si více pamatujeme. Silně problematické životní zážitky se tak objevují ve snech. Podle interpretace Hillové se jedná o poměrně lineární vztah, kde platí, čím problematičtější zážitek, tím větší vliv na spánek a snění. Ukázkovým příkladem jsou opakující se traumatické sny při posttraumatické stresové poruše. V případě problematických zážitků tedy člověk v procesu snu nedokáže asimilovat prožitky z bdělého stavu, protože pro ně buď schémata neexistují, nebo jsou od existujících schémat příliš odlišná (Hillová, 1996).
Hillová (1996) doporučuje tři stadia práce s opakujícími se nebo traumatizujícími sny (viz tabulka 2.9.7). První stadium (explorace) je charakteristické tím, že terapeut požádá klienta, aby mu vyprávěl celý sen v přítomném čase. Terapeut se rovněž zaměří na pocity ze sna po probuzení. Dále požádá klienta, aby si ze sna postupně prošel nejdůležitější obrazy a vyjadřoval emoce, které prožíval při těchto obrazech, a také aby volně asocioval k uvedeným obrazům (Co vás napadá, když si představíte tento obraz ze sna? - Měl-li klient např. obraz nějaké chodby, terapeut může reagovat: Čím je ta chodba specifická? Připomíná vám ta chodba něco? Jaký pocit máte z té chodby? Kam ta chodba vede? Představte si, že jsem z jiné planety, jak byste mi vysvětlil/a, jaká je funkce té chodby? atd.). Při vyjadřování emocí je možné je zesílit "pobytím" s emocemi (např. Zůstaňte s pocitem smutku, o němž hovoříte…), případně terapeut může požádat klienta, aby byl částí nějakého obrazu ze sna. (Podobně jako při práci se sny v gestalt terapii, kde se klient ztotožňuje s jednotlivými věcmi ve snu a hovoří jakoby za ně. Například: Představte si, že jste (zmíněná) chodba. Jak se cítíte? ) V této fázi se terapeut rovněž ptá na to, jestli obrazy ze sna - či emoce ve snu - klientovi nepřipomínají něco z nedávných dní. Terapeut ale zároveň nesmí zapomenout na celistvost snu, která může mít jiný význam než pouhá část vytržená z kontextu.
Druhé stadium práce se snem nazývá Hillová (1996) stadium vhledu. Terapeut se v tomto stadiu zeptá na význam snu, i s využitím vyvolávaných asociací. Vychází se tu ze čtyř úrovní interpretace - významu snu nejen o sobě samém, ale také ve vztahu k:
􀂄 významu snu o sobě samém;
􀂄 vztahu snu k nedávným událostem v životě klienta;
􀂄 vztahu snu k minulým vzpomínkám;
􀂄 vztahu snu k různým aspektům klientova self.
Terapeut zde podněcuje klienta k sebeporozumění a rovněž se ve spolupráci s ním dělí o vlastní porozumění založené na svém poznání klienta, jeho dynamiky i jeho minulých zážitků (Hillová, 1996).
Nakonec - v posledním stadiu, stadiu jednání - Hillová (1996) radí několik věcí. Jednou z nich je změna snu ve fantazii. Tedy po porozumění snu může terapeut klienta vyzvat, aby si představil sen v představě, ale změnil ho způsobem, který by byl pro klienta přijatelný. Podobně lze klienta naučit, aby se při nepříjemných snech vzbudil a znovu šel spát s tím, že sen začne nejprve vědomě měnit způsobem, který by byl pro něho přijatelný. Obě tyto techniky, jak předpokládá Hillová, přispívají ke klientovu posílení (umocnění, empowerment). V této fázi Hillová taktéž radí pracovat se snem dále, např. exploračně a se snahou o vhled - ať už samostatně, nebo v rámci terapie s terapeutem. Nakonec Hillová navrhuje pracovat s klientem tak, aby reflektoval, co se na základě práce se snem naučil, a na tomto základě provedl změny ve svém životě.

Doporučení pro postoje terapeuta

Předtím než se budeme věnovat terapeutovým úvahám o klientových problémech, představíme si některá doporučení pro terapeutovo základní nastavení vůči jeho klientům. Tyto terapeutovy postoje by měly zabezpečit dobré pracovní spojenectví (Bordin, 1979) mezi terapeutem a klientem, bezpečné terapeutické prostředí, které je nevyhnutelnou podmínkou terapeutické práce. Zároveň mnohá z doporučení, která si tu uvedeme, vytvářejí předpoklad pro to, aby se terapeutický vztah stal léčivým vztahem sám o sobě (srov. Rogers, 1957).
1. Terapeutova opravdovost
První doporučení se týká opravdovosti terapeuta. Jedná se o konstrukt, který výrazně rozpracoval Rogers (1957). Autenticita se tradičně nahlíží z více úhlů. Obvykle se chápe jako (srov. Klein et al., 2002; Lietaer, 1993): a) přesné nedefenzivní sebeuvědomování procesů probíhajících v prožívání terapeuta;cc b) nedefenzivní bytí ve vztahu s klientem korespondující s vnitřními procesy terapeuta.
Jde tedy o to, aby terapeut byl nedefenzivní osobou otevřenou vůči svému prožívání, vědomou si zážitků, které v něm vznikají, a zároveň individualitou, jejíž vnější chování není v protikladu s vnitřním prožíváním. Neautentický terapeut si totiž nemusí uvědomovat procesy, jež mu brání být optimálně terapeutický, případně může svým inkongruentním chováním, tedy jednáním, kdy vnitřní prožívání neodpovídá chování navenek, klienta mást.
Terapeut by měl vnitřně sledovat svoje prožívání. Měl by být otevřen různé paletě zážitků, které se u něj v intenzivní psychoterapii objevují, aby u sebe mohl rozeznat i protipřenosové reakce a uměl je využít pro terapii (Gelso a Hayes, 2002). To předpokládá, že terapeut je dostatečně integrovanou osobností (psychicky stabilní), která dokáže unést např. i vlastní chyby v procesu terapie (srov. Gelso a Hayes, 2002; Beutler, Machado a Allstetter-Neufeldt, 1994). Interpersonální nedefenzivita má za to, že terapeut je otevřený i komunikaci, která se týká témat (např. v terapeutickém vztahu), která neprožívá snadno.
Terapeut by měl být pro klienta reálnou osobou. To znamená, že v případě klientova zájmu o jeho lidskou zkušenost (ne zkušenost experta) by měl být ochoten se o ni podělit.
Autenticita terapeuta však neznamená, že terapeut nemá hranice v tom, co ze svého prožívání vyjadřuje. Kromě toho, že zachovává hranice toho, o čem je mu přirozené hovořit s druhými lidmi, řídí se zejména principem, že ze svého prožívání sděluje to, co je důležité pro plodný terapeutický proces z hlediska klienta. Každá komunikace terapeuta z jeho "vnitřního vztahového rámce" by měla být terapeutem zvažována, aby věděl, jaký užitek z ní může terapeutický proces mít.
2. Otevřenost vůči klientovu vnitřnímu zážitkovému světu
Toto doporučení má rovněž kořeny v Rogersově (1957) práci o podporujících podmínkách terapeutického vztahu. Rogers hovořil o nepodmíněném pozitivním přístupu k druhé osobě (unconditional positive regard), o němž se často mluví (ne velmi přesně) jako o akceptaci klienta terapeutem. Jak říká Barrett-Lennard (1998), neznamená to akceptovat každé chování klientů, a už vůbec ne s ním souhlasit, ale oceňovat klienty jako individuality.
V praxi to značí kromě jiného být otevřen všem aspektům klientova zážitkového světa. Jen je-li terapeut otevřen zážitkům v klientově prožívání, může klientovi pomoci je vyjádřit, zpracovat, porozumět jim, přepracovat je a nově uchopit. Má-li terapeut např. obavy z nějakého klientova zážitku, těžko s ním bude terapeuticky pracovat.
Samozřejmě - každý terapeut má hranice v tom, s čím v prožívání druhého dovede pracovat. Proto je důležité, aby terapeut rozeznával své hranice a otevřeně s nimi ve vztahu vůči klientovi pracoval (např. i tím, že klientovi citlivě a se zabezpečením jiné formy péče vysvětlí, že s ním nemůže pracovat).
Na druhé straně terapeutovo vzdělávání by mělo vést k tomu, že by měl být expertem na pohybování se v zážitkovém světě druhých, s tím, že by měl mít poměrně široké hranice, s čím dokáže terapeuticky pracovat. Ve vzdělávání se jedná především o odbourání těch hranic doprovázení klientů, které u terapeuta souvisí s jeho vlastními zraněními, zranitelnostmi, citlivými místy, obavami, neuvědomovanými vzorci chování atd.
Pokud jde o vědomě přijaté hranice toho, s jakými problémovými aspekty na straně klienta dokáže terapeut pracovat, je v pořádku, rozhodne-li se, s čím chce ve svém povolání pracovat a s čím ne.
3. Snaha empaticky rozumět klientovi
Empatie terapeuta je další z konceptů, které rozpracoval Rogers (1957).
V současnosti už není pochyb o tom, že empatie terapeuta výrazně ovlivňuje efekt psychoterapie, a to dokonce i v terapiích, které na ni teoreticky nekladou až takový důraz (Bohart et al., 2002). Empatie terapeuta předpokládá, že se terapeut citlivě pohybuje v myšlenkách a pocitech klienta tak, že je citlivý k jeho měnícím se prožívaným významům, a to i k těm, jichž si je klient sotva vědom, přičemž terapeut nejen rozumí klientovu zážitkovému světu, ale i komunikuje toto porozumění (Rogers, 1980).
Empatie terapeuta slouží v terapii řadě účelů. Kromě toho, že přispívá k budování kvalitního terapeutického spojenectví, k bezpečnému a léčícímu terapeutickému vztahu, má i specifické funkce. Pomáhá třeba regulovat problematické emoce klienta, dekonstruovat osobní významy, rozvíjet proces kognitivně-afektivního zkoumání, prohlubovat klientovo sebeporozumění a schopnost reflexe, umožňuje korektivní emocionální zkušenost, klienta posiluje, zprostředkovává zážitek lidského sdílení (srov. Bohart a Greenberg, 1997; Bohart et al., 2002; Watson, 2002; Watson, Goldman a Vanaerschot, 1998). Blíže se empatii budeme věnovat v podkapitole 2.5.
4. Skutečná snaha být nápomocen
Být opravdově nápomocen znamená, že by prvořadým zájmem terapeuta mělo být pomoci klientovi, a ne že ho něco na klientovi zajímá, že se chce o klientovi něco dozvědět či to, co si o jejich terapeutické interakci pomyslí supervizor, nebo to, jak publikuje kazuistiku klienta. Terapeut by se měl snažit sdělit, jaké různé své motivy sleduje při práci s klientem. Měl by je podrobit etickému zhodnocení (někdy i za přítomnosti supervizora). Měl by se také snažit vzdát motivů, v nichž nejde jen o pomoc klientovi. Klienti totiž mohou být velmi citliví na to, o co všechno terapeutovi v terapii jde. Mají-li pocit, že terapeut klade na prvé místo něco jiného než pomoc klientovi, může se zhoršit terapeutické spojenectví a klienti se mohou stáhnout.
5. Otevřenost změně
To, že by terapeut měl být otevřen změně, znamená, že by měl přistupovat ke klientovi s tím, že ho klient jako člověka může obohatit. Přistupovat ke klientovi tak, že mne může jeho intimní svět obohatit (jeho postoje, hodnoty, způsob života apod.), znamená dávat mu hodnotu, která se projeví nejen v kvalitě terapeutického vztahu, ale i sama o sobě může mít léčící funkci. Obohacení "osobností klienta" se přitom může týkat i práce s mnohem mladšími klienty, než je terapeut. Například pohled dětí může být obohacující i pro dospělé osoby.
6. Etická zaangažovanost ve vztahu s klientem
Etickou zaangažovaností nemyslím pouze dodržování etických zásad vykonávání psychoterapie, které sledují dobro klienta, jeho autonomii apod. Mám na mysli i širší terapeutův postoj, který by se neměl vyhýbat zkoumání etických dilemat v klientově životě, jež mohou mít speciální hodnotu z hlediska duševního zdraví. Jsem přesvědčen, že morálka člověka souvisí s jeho duševním zdravím. Je těžké si představit, že člověk, který lže, podvádí apod., žije svůj život optimálně vzhledem ke svým možnostem být lidskou osobou. Samozřejmě to, že někdo žije čestně, neznamená, že nebude mít vážné psychologické problémy. Opačný případ - nečestný život - však vylučuje úplné psychologické zdraví, zejména chápe-li se šířeji než nepřítomnost nemoci. Podle mne lidská přirozenost člověka předurčuje k tomu, že žít psychologicky plnohodnotný život vyžaduje i snahu konat dobro.
V psychoterapii se dlouho uplatňoval tzv. nehodnotící postoj, který předpokládal, že terapeut nekomentuje hodnoty klienta ani významných osob. Doporučení, aby terapeut byl eticky zaangažován protiřečí nehodnotícímu postoji. Znamená to, že by terapeut měl s etickými dilematy pracovat zvlášť, a někdy, je-li to přiměřené probíhajícímu terapeutickému procesu, i vyjádřit svůj postoj týkající se etických dilemat v klientově životě. Terapeut by měl třeba zaujmout postoj k tomu, je-li klient "obětí" neetického chování. Například je-li adolescentka extrémně omezována v zacházení se svým volným časem (otec jí nedovolí jít ven ani na hodinu týdně), může být kromě terapeutické práce s tímto tématem užitečné ve vhodné chvíli vyjádřit i svůj postoj k této skutečnosti. Podobně je tomu, chová-li se klient - nebo zamýšlí-li se zachovat - neeticky vůči druhému člověku. Například adolescentní klient v terapii, který se připravoval zbít - nebo nechat zbít - svou spolužačku, protože ho "bonzla". Kromě zkoumání klientova hněvu, který ho vede k úvahám o tomto kroku, případné terapeutovo vyjádření obav o spolužačku i o klienta, že tímto chováním ublíží také sobě, sice může způsobit částečnou hrozbu pro terapeutické spojenectví, ale zároveň může být podnětem k plodné diskusi, jak se zraleji vypořádat s prožívanou nespravedlností.
Eticky angažované vyjádření vlastního pohledu na etické dilema neznamená automatické odmítnutí osoby jednající neeticky. Jde jen o pojmenování nějakého chování, které může být v kontextu života daného jedince pochopitelné a srozumitelné. Otevřené pojmenování etického aspektu nějakého chování je možností k hlubšímu zkoumání dilematu.

Cíl a organizace textu

Tato kniha byla původně psána v rámci projektu studia důležitých momentů v procesu psychoterapie jako výzkumem podložená forma exploračně- empatické psychoterapie. Výzkumem podložená znamená, že se opírala o výsledky šetření, která jsem vedl nebo na nichž jsem se podílel, a o poznatky z dostupných studií zkoumání psychoterapie.
Od roku 2003 vyučuji na katedře psychologie Trnavské univerzity v Trnavě předmět Základy psychoterapie a součástí předmětu jsou i na toto téma zaměřené semináře. Právě proto jsem se rozhodl text vznikajícího manuálu výzkumem podložené exploračně-empatické psychoterapie upravit do podoby příručky "základů vedení psychoterapeutického rozhovoru", kterou by mohli využívat studenti při praktických seminářích výuky Základů psychoterapie.
Tato publikace je tedy určena především studentům předmětu Základy psychoterapie. Zároveň ale předpokládám, že podněty v ní mohou najít i psychologové a psychoterapeuti v praxi, kteří už mají psychoterapeutickou zkušenost.
Knížka je koncipována jako obdobné texty publikované v zahraničí (srov. Hillová a O'Brienová, 1999; Egan, 2002) s důrazem na základní pomáhající dovednosti, které se vyvíjely v šedesátých a následně v sedmdesátých letech 20. století (autoři jako Truax, Carkhuff, Ivey). Vycházely z tradic na klienta a později na problém zaměřených terapií (srov. Egan, 2002), přičemž v současnosti (a to je i případ tohoto textu) se snaží chápat psychoterapeutický přístup integrativně (srov. Hillová a O'Brienová, 1999).
V současné době existuje ve světě celá řada podobných publikací, které se snaží univerzálně zachytit terapeutické dovednosti využitelné v rozličných teoretických přístupech. To je úkolem i této knížky. Přestože se kniha nebude zvlášť věnovat formulaci jednotlivého případu, která je základní pro terapeutické snažení, kompetence v ní popsané lze použít v rámci různých teoretických formulací. Terapeut tak může využít jen tu část zde zmíněných doporučení vedení psychoterapie, která je významná pro jím používanou formulaci případu.
Publikace navzdory ambici být univerzální přece jen sleduje jistou teoretickou logiku, a to logiku posloupnosti aplikace jednotlivých terapeutických zručností. Tato logika byla ve velmi podobné formě zachycena např. severoamerickými autorkami Hillovou a O'Brienovou (1999), které rozdělily pomáhající dovednosti na podporující:
1. exploraci (zkoumání),
2. vhled a
3. jednání.
U dovedností podporujících exploraci čerpaly zejména z tradice na klienta zaměřené terapie, u zručností podporujících vhled především z tradic psychodynamických terapií a u dovedností podporujících jednání hlavně z tradice kognitivně-behaviorální. Rámec využívaný v této knížce se rovněž zaměří na podporu explorace a porozumění, na změny jak chování, tak i prožívání a zacházení s poznávacími procesy. Také si představíme prostor pro práci s existenciální dimenzí klientova života (o využití výslovně duchovní dimenze viz např. Klčovanská, 2005), jakož i dialogický rámec vedení terapeutického sezení, který vytváří místo k "osobnímu" setkání.
Zaměřím se zde však především na formu, a ne na obsah terapeutické práce - přičemž terapeuti, kteří kladou důraz na konkrétní terapeutické teorie, se mohou při využívání jednotlivých doporučení vedení terapie opírat ve větší míře o formu práce více odpovídající jejich teoretickým preferencím. Terapeuti s převážně psychodynamicko-interpersonální teoretickou orientací mohou používat strategie podporující exploraci (interpersonálních témat) a jejich porozumění. Terapeuti s humanisticko-existenciální orientací mohou kromě explorace a porozumění ve větší míře použít i experienciální techniky, práci s existenciálními a duchovními aspekty klientova života a rovněž více využívat dialogickou a osobní povahu terapeutického sezení. Zejména kognitivně-behaviorálně orientovaní terapeuti se mohou zaměřit na nacvičování behaviorálních technik navozování změn v chování. Integrativní a eklekticky orientovaní terapeuti mohou v knížce objevit oblast aplikace empiricky ověřených poznatků řady terapeutických orientací. Tento rámec předpokládá, že intra- a interpersonální problémy významné pro klienta v psychoterapii jsou nejprve
1. experienciálně zkoumány, přičemž se
2. prohlubuje jejich porozumění, dále přichází
3. existenciální rozhodnutí o zacházení s nimi a nakonec
4. následují změny v kognitivním nastavení a jednání.
Tento rozsah lze užít v řadě integrativních formulací psychoterapie (třeba v koncepci psychologické terapie Graweho, 2004).
V některých pasážích manuálu se budu více opírat o odkazy, protože probíraná problematika je buď v jiných publikacích zpracována detailně (např. behaviorální a kognitivní techniky viz též Možný a Praško, 1999), nebo se jedná o problematiku pro úvod do psychoterapie příliš podrobnou (např. představení experienciálních technik srov. Elliott et al., 2004).
Část knížky se věnuje i etickým aspektům práce psychoterapeuta (které, jak mne přesvědčují zkušenosti z různých zařízení, kde se provádí psychoterapie, jsou u nás ve vzdělávání zanedbávány). Také se krátce zmíním o tom, jak zacházet s možnými etickými problémy (někdy i vyvěrajícími z jednání klientů).
V závěru knihy se v několika kapitolách zabývám zvláštnostmi vedení rozhovoru v rozličných situacích, jež vznikají při provádění psychoterapie. Nejde ovšem o specifika práce s různými typy problémů, jak to mohou naznačovat názvy kapitol; těm se věnuji jen formou odkazů ve čtvrté kapitole.
Nakonec bych rád upozornil, že zde uvedená doporučení se týkají výhradně individuální terapie, přestože se mnohá z nich uplatňují i ve skupinovém, párovém či rodinném uspořádání.

Současná psychoterapie

Psychoterapie je léčebné působení psychologickými prostředky, které přináší změny v psychopatologických symptomech prožívání, chování, osobnosti i způsobu fungování v životě, přičemž může mít podpůrnou, léčící či rozvíjející funkci (srov. Kratochvíl, 2002). Psychoterapii jako léčebnou činnost tradičně vykonávají především lékaři a psychologové vzdělaní v oboru, ale v poslední době také odborníci z jiných profesí, kteří se v psychoterapii školí. Indikací této léčebné metody jsou mnohé psychopatologické projevy, problémy související s různými zátěžovými situacemi lidského života, ale i potřeba osobnostního rozvoje klientů. Přitom zejména v oblasti používání psychoterapie jako nástroje léčby duševních poruch platí, že psychoterapie je u některých typů poruch (úzkostné stavy, poruchy přizpůsobení, lehčí formy deprese apod.) podstatnou (někdy i primární) součástí léčby - hlavně z dlouhodobého hlediska, u některých poruch (např. bipolární porucha, psychotická onemocnění) pak doplňkovou léčbou. Zároveň nelze zapomenout, že u některých chorob (např. psychóz) je třeba indikaci psychoterapie pečlivě zvážit, aby její použití nebylo více iatrogenní než léčící.
Psychoterapie probíhá v různých formách, např. jako individuální, skupinová, rodinná či párová léčba. Její délka je také rozmanitá: krátká (do šesti sezení), krátko- (do 20), středně- (do 30), dlouhodobá (rok a více). Forma léčby a její trvání jsou podmíněny řadou faktorů. Určitě je to typ problémů klienta, dále dostupnost psychoterapeutických služeb, osobní preference klienta a terapeuta, vnější hranice stanovené zdravotními pojišťovnami apod.
Psychoterapie byla tradičně vytvářena velkými teoretickými přístupy, přestože v poslední době sílí trend volající po jednotné všeobecné psychoterapii (srov. Grawe, 2004). Navzdory velkému počtu rozličných teoretických přístupů lze psychoterapii v podstatě redukovat do čtyř teoretických bloků.

Psychodynamické přístupy tvoří první velkou teoretickou skupinu. Tyto postupy vycházejí alespoň základním uvažováním z psychoanalýzy. Jsou ovlivněny vývojem v rámci psychoanalýzy (egopsychologie, teorie objektních vztahů atd.), ovšem v současnosti stále více i empirickým zkoumáním konstruktů a terapeutických postupů vyvíjených sice v rámci psychodynamického modelu, ale svěžím, empiricky podloženým způsobem. K psychodynamickým přístupům lze připočíst i postupy, které se výrazněji vzdálily od psychoanalýzy, nebo ty, jež s psychodynamickým sdílejí zdůrazňování interpersonálních vztahů, jako např. různé interpersonální přístupy (srov. Weissmanová, Markowitz a Klerman, 2000). Kognitivně-behaviorální přístupy tvoří druhou velkou skupinu teoreticky příbuzných formulací a postupů. Tyto přístupy vycházejí z teorií učení (behaviorální postupy) a vlivu poznávacích procesů na prožívání a chování (kognitivní postupy). Kognitivně-behaviorální přístupy představují pragmatickou kombinaci kognitivních a behaviorálních technik, jakož i postupů z ostatních teoretických přístupů.
Humanisticko-existenciální přístupy reprezentují soubor na sobě nezávislých terapeutických postupů (nejvýraznější z nich: na klienta zaměřená terapie, gestalt terapie, novější přístupy jako na emoce zaměřená /procesově-experienciální/ terapie, existenciální přístupy /např. logoterapie/ či eklektičtěji chápané existenciální přístupy, mj. přístup Maye a Yaloma /1989/).
Eklektické a integrativní přístupy představují kombinaci předchozích tří velkých teoretických proudů, a to buď ad hoc přístupem podle povahy problému pacienta (např. Beutler a Harwood, 2000), nebo systematicky vytvářením transteoretických rámců, jako je třeba transteoretický přístup Norcrosse a Prochasky (v Česku Kratochvíl, 2002; Vymětal et al., 2004), či model všeobecné psychoterapie Orlinského a Graweho (viz Vymětal, 2003).
Kromě těchto čtyř velkých teoretických skupin se lze setkat i s přístupy, jež je složité mezi ně zařadit. Nejvýrazněji samostatně vystupující přístupy jsou pravděpodobně postupy systemické a narativní, které kladou důraz jednak na sociální aspekt psychologických problémů a jejich léčby, jednak na důležitost používání jazyka/řeči pro psychopatologii a léčbu.
Kromě tradice těchto teoretických modelů je možné současnou psychoterapii charakterizovat jako stále více ovlivněnou empirickým zkoumáním a empiricky podloženými poznatky, co se týče jejího fungování.Tento trend je charakteristický zejména pro kognitivně-behaviorální přístupy, jež převládají v oblasti empirického prokázání účinnosti psychoterapie. Pozitivní vývoj v tomto směru lze najít i u některých badatelů z jiných tradic (srov. Miller, Luborsky, Barber a Docherty, 1993; Greenberg, Watson a Lietaer, 1998). Empirické zkoumání přitom nevychází jen od psychoterapeutů, kteří chtějí lépe porozumět fungování psychoterapie, ale i od zainteresovaných institucí, jež financují péči o duševní zdraví (např. zdravotní pojišťovny nebo stát). Tyto instituce se zajímají zejména o efektivnost nákladů vynaložených na psychoterapeutickou péči, tedy o to, jak co nejlevněji pomoci co největšímu počtu trpících lidí. Vliv těchto institucí se projevuje tím, že délka psychoterapie se v porovnání s minulostí (hlavně ve veřejném sektoru) zkracuje, bohužel někdy i v rozporu s empirickými zjištěními týkajícími se potřebné délky psychoterapie.
Kromě výzkumu je v současné psychoterapii možné pozorovat další trend, a to je uvědomění si jejích omezení a kladení důrazu na celistvost léčby využitím i jiných prostředků ovlivňujících duševní zdraví. Vyjma klasických psychiatrických postupů (jako je např. farmakoterapie) jsou to také postupy v oblasti sociální, komunitní (budováním podpůrných skupin nebo zprostředkováním pomoci při pracovním zařazení apod.), ale třeba i duchovní (srov. Miller, 1999; např. náboženské zdroje zvládání včetně využití komunity hrají důležitou roli při podpoře léčby), což možná zní pro řadu lidí u nás nově, nikoli však např. v Severní Americe, kde má náboženská tradice vždy ústřední místo ve společnosti.
Nakonec není možné nezmínit, že empirické zkoumání odhaluje mechanismy fungování psychoterapie, které jsou relativně nezávislé na teoretických rámcích tradičních terapeutických přístupů, čímž se vytváří základ pro tzv. všeobecnou nebo integrativní psychoterapii, v níž mnozí (zejména badatelé psychoterapie včetně mne) vidí budoucnost psychoterapie (srov. Grawe, 2004; či knihu editorů Beutlera a Castonguaye (2005) o výzkumných důkazech empiricky ověřených principů, které ovlivňují efekt psychoterapie). Podívejme se nyní krátce na situaci v rámci jednotlivých terapeutických přístupů z pohledu současné empiricky podložené psychoterapie a na to, čím přispívají k budování povědomí o všeobecné psychoterapii.
 

Buď první, kdo ohodnotí tento článek.

Nový komentář

Přihlásit se
  Ještě nemáte vlastní web? Můžete si jej zdarma založit na Blog.cz.
 

Aktuální články

Reklama