základní psychosomatická péče

30. března 2009 v 21:12 | *L* |  orálové útesy...
Kniha je určena studentům medicíny, psychologie, lékařům, psychologům a psychoterapeutům. 

Základní psychosomatická péče
Zhruba u čtvrtiny až třetiny všech obtíží, kvůli kterým lidé vyhledají lékařskou pomoc, sehrávají rozhodující roli psychosociální či psychosomatické příčiny. Z této skutečnosti vyplývá nutnost základní psychosomatické péče o pacienta. Kniha Základy psychosomatické medicíny představuje jak přehledný studijní text, tak i užitečné vodítko nejen pro praktikující lékaře, ale i pro psychology a psychoterapeuty. Text zohledňuje didaktická hlediska a uvádí do základů vedení rozhovoru mezi lékařem a pacientem s ohledem na specifika zdravotních problémů (např. pasivně agresivní pacient, úzkostně závislý pacient), představuje psychosomatické aspekty asi 30 speciálních onemocnění (od bolestí hlavy až po asthma bronchiale), předkládá názorné kazuistiky a vysvětluje základní psychoterapeutické postupy. Autor se také zamýšlí nad užitečností kombinace medikamentózní léčby s psychoterapií.
Recenze:

Přehled odborných psychoterapeutických metod

Poté co byly v předcházející kapitole popsány psycho -diagnostické a psycho -terapeutické postupy, které lékař používá v rámci základní psychosomatické péče, má následující přehled sloužit k orientaci o nejdůležitějších metodách terapie, které se používají v rámci ambulantní, denní klinické a stacionární odborné psychosomaticko -psychoterapeutické medicíny.

Stacionární a částečně stacionární psychoterapie

Psychosomaticko -psychoterapeutická péče zná v Německu speciální variantu, a to stacionární a v narůstající míře také denní klinickou psychoterapii. Tento způsob léčby se - s rostoucí tendencí - provádí asi v tisícovce nemocnic a na psychosomatických klinikách, přičemž celkový počet lůžek čítá přibližně 7000.

Pro lékaře pracujícího v oblasti základní psychosomatické péče je velmi užitečné, je -li obeznámen s kolegy a konceptem klinik působících v jeho regionu, takže je pak schopen provést diferenciální diagnózu pro hospitalizaci pacienta, může ho v dostatečné míře předem informovat o cílech a konceptech léčby a po propuštění převzít - podle okolností - ambulantní péči o pacienta i jeho rodinné příslušníky. Dobré možnosti pro kooperativní vztahy tohoto druhu v rámci určitého regionu představují vedle informačních akcí pořádaných klinikami především společné balintovské skupiny nebo jiné formy dalšího vzdělávání a rozšiřování kvalifikace.

Stacionární psychoterapie je vhodná
- u speciálních poruch, jejichž léčbu není v určitých okamžicích možné provádět ambulantně, protože vyžadují multimodální nabídku léčby, jelikož se jedná o poruchy chronifikované nebo o poruchy, které vyžadují kontinuální lékařsko- -psychoterapeutickou péči (těžké poruchy osobnosti s destruktivními a sebedestruktivními tendencemi, závislostní onemocnění, posttraumatické poruchy, těžké fobie, panické stavy, nutkavá onemocnění, určité psychosomatózy a komorbidita);
- v somatických nebo psychosociálních krizových situacích (nebezpečí sebevraždy, vyostření symptomatiky u úzkostných, depresivních nebo psychosomatických poruch);
- při nutnosti vytrhnout pacienta z patogenního prostředí;
- za účelem zahájení ambulantní psychoterapie;
- při chybějícím vhledu do nemoci a motivaci;
- za účelem systematické terapie a vyhotovení posudku.

Denní klinická psychoterapie je vhodná
- u pacientů se strukturálními osobnostními poruchami, kteří jsou podstatným způsobem poškozeni s ohledem na toleranci blízkosti a odstupu (poruchy "border -line", narcistické, konverzní a schizoidní poruchy osobnosti);
- u pacientů s chronifikovanými symptomatickými a charakterovými neurózami nebo psychosomatickými poruchami, a to za účelem intenzivního zahájení dlouhodobější ambulantní psychoterapie;
- u pacientů, kteří mají ve stacionárním settingu sklon k maligním regresím;
- u pacientů, u nichž jsou ohroženy jejich sociální kontakty;
- u pacientů v přechodu mezi stacionární a ambulantní psychoterapií;
- při sociální indikaci (např. péče o děti).

V zařízeních specializujících se na stacionární a denní klinickou léčbu se používají buď psychoanalyticky zaměřené, behaviorálně terapeutické, nebo systemické koncepty. Časový rámec je v řádu týdnů až měsíců. Při dostatečné motivaci pro léčbu a při správné indikaci je možné dosáhnout dobrých léčebných úspěchů.
Níže budou krátce popsány některé z nejčastěji používaných psychoterapeutických metod. Některé z nich, tradičně se jedná o metody psychoanalytické a behaviorálně terapeutické, jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami, jelikož je u nich k dispozici nosologická a terapeutická teorie a ve více empirických studiích byla prokázána účinnost při léčbě duševně podmíněných nemocí (na rozdíl od dalšího osobnostního rozvoje).

Přehled odborných psychoterapeutických metod II.

  • Psychoanalýza a hlubinně psychologické metody
    Od objevu psychoanalýzy Sigmundem Freudem byly vedle standardní metody dlouhodobé analytické léčby vyvinuty různé modifikace pro různé indikace. Tyto modifikace se opírají o základní předpoklad psychoanalytické nauky o nemocech a o teorii osobnosti. Předmětem léčby jsou zde vývojové deficity, které se reinscenují v terapeutickém vztahu, a dále nevědomé psychické konflikty.
    V psychoanalytické psychoterapii směřují terapeutické snahy k tomu, aby byly na časové ose životního příběhu - terapeut společně s pacientem se při nich vrací zpět v malých krocích (regresech) - reprodukovatelně zviditelňovány konflikty a vztahové vzorce z raného dětství, které přešly do nevědomí, a to na základě práce s přenosem a protipřenosem. Díky intervencím analytika (konfrontace, vyjasňování, výklad, konstrukce) získává pacient v rostoucí míře vhled do skrytých souvislostí svého životního příběhu i příběhu své nemoci, takže může společně s analytikem vypracovávat jiné vzorce pro řešení konfliktů a může prožívat korigující emocionální vztahové zkušenosti. To se děje zcela ve smyslu obecného cyklicky -maladaptivního vztahového vzorce (CMP; srovnej schéma 3.1 a 3.3), přičemž se - v jistém smyslu archeologicky - postupně odkrývají různé vrstvy životního příběhu, vykládají se a zpracovávají.
    Hlubinná psychologicky založená psychoterapie - která se vymezuje vůči psychoanalýze - zahrnuje ve smyslu směrnic pro výkony hrazené zdravotními pojišťovnami takové formy terapie, které léčí aktuálně působící neurotický konflikt, popř. strukturální zranitelnost a její následky, přitom však v terapeutickém procesu usilují - na základě postupu zaměřeného na konflikt a omezování regresivních tendencí - o zaměření se na aktuálně patogenní cyklicky -maladaptivní vztahový kruh. Léčba zpravidla probíhá tak, že terapeut a pacient sedí naproti sobě. Terapeutická práce funguje rovněž na principu "výkladu" (ústřední otázka, konfrontace, vyjasnění, výklad); ohnisko léčby se zaměřuje na pacientův aktuálně špatný obraz o sobě samém, na jeho obavy, ale také na jeho nesplněné potřeby, přání a touhy, a poté citlivě na dysfunkční vztahové chování z toho vyplývající, čímž se opakovaně uvádějí do pohybu mezilidské konflikty - také u pacienta - a jsou v tomto pohybu udržovány. Příklady se berou z vyprávění pacienta (manželství, rodina, práce, volný čas), ale také z jeho chování při vlastní terapii a z prožívání protipřenosu, který je chováním pacienta vyvoláván na straně terapeuta.
    Jako speciální varianta hlubinně psychologické individuální terapie byla Annemarie Dührssenovou vyvinuta takzvaná dynamická psychoterapie.
    Jako další speciální forma byla pro léčbu pacientů se strukturálními poruchami (poruchy osobnosti, psychosomatózy, pacienti se závislostmi) Annelise Heigl -Eversovou a Franzem Heiglem vyvinuta psychoanalyticky -interakční psychoterapie. Při aplikaci těchto metod jde o to, aby byl terapeut pacientovi k dispozici jako respektující, pacienta emocionálně akceptující a přítomný protějšek, který se autenticky vymezuje vůči zkreslením způsobeným přenosem. Terapeut takříkajíc vztahuje cyklicky -maladaptivní vztahový kruh pacienta na sebe, odpovídá na něj selektivně autentickým způsobem, takže pacientovi umožňuje jiné vztahové zkušenosti se sebou samým a s důležitými vztahovými osobami. Techniky používané při této terapii se opírají o princip autentické (s ohledem na jejich vyjadřování selektivní, to znamená orientující se podle hranic tolerance a cílů terapie) odpovědi terapeuta na vztahovou nabídku pacienta, dále o princip převzetí funkce pomocného já a také o nakládání s narušeným afektivním prožíváním pacienta (identifikace, diferenciace, vyjasňování, modifikace a přiměřené vyjadřování afektů).
    Pro léčebnou praxi byly nad tento rámec vyvinuty další modifikace psychoanalytických metod, které mohou být při odpovídající indikaci v rámci směrnic pro psychoterapii aplikovány analyticky vyškolenými psychoterapeuty; těžiště představuje vývoj krátkodobých metod relevantních pro praxi. Tyto modifikace psychoanalýzy mohou být aplikovány jak v individuální, tak ve skupinové terapii.

    Katatymně imaginativní psychoterapie
    Katatymně (= odpovídající duši) imaginativní psychoterapie (KIP) je psychoterapeutická metoda vyvinutá Hansem Carlem Leunerem, která pracuje s technikami denního snění. Na základě imaginace celé řady standardních motivů (v základním stupni se jedná o louku, potok, horu, dům, okraj lesa) jsou aktivovány centrální oblasti lidských konfliktů. Před vnitřním zrakem pacienta vznikají ve stavu uvolnění katatymní obrazy. Pacient může tyto imaginace sledovat a následovat, může v nich sám sebe prožívat jako jednajícího a v dialogu s terapeutem se zaměřovat na relevantní konflikt a tento konflikt zpracovávat prostřednictvím různých terapeutických technik a režijních principů. Těžištěm pro aplikaci katatymního prožívání jsou krizová intervence a krátkodobá terapie u symptomatických a charakterových neuróz, dále u psychosomaticky nemocných osob s narušeným přístupem k afektivnímu prožívání a malou schopností introspekce.
    Ve zvláště odůvodněných případech může být katatymně imaginativní psychoterapie aplikována jako speciální technika v rámci hlubinně psychologicky založené a dle směrnic probíhající psychoterapie.

Historický nástin psychosomatické medicíny

Bio -psycho -sociální bytosti "člověk" je možné porozumět pouze z historického hlediska. Také způsob, jakým lékař chápe sebe sama, vyrůstá z historie jeho oboru. V rámci medicíny je psychosomatická medicína historickou disciplínou par excelence. Proto je dobré, uvědomí -li si každý psychosomaticky pracující lékař, z jakých tradic vychází a na jakých tradicích stojí.
Psychosomatický přístup k druhému člověku je minimálně tak starý jako naše kultura. Již Herakleitos ve 45. fragmentu o hranicích duše říká, že i kdybychom prošli všechny cesty, nejsme schopni duši za chůze vypátrat, tak hluboko leží její smysl. Ve fragmentu 67a pak můžeme číst, že stejně jako pavouk, který neprodleně opravuje přetržené vlákno své sítě, také lidská duše putuje ihned tam, kde došlo k poranění libovolné části těla, znepokojená kvůli poranění těla, s nímž je pevně svázána v určitém vztahu.
Plutarchos pro nás zaznamenal nauku sofisty Antifona, žijícího kolem roku 400 před Kristem, který objevil umění bezútrpnosti. Tímto uměním provozoval první historicky doloženou psychoterapeutickou praxi. Nápis na jeho domě v Korintu hlásal, že uměl slovy léčit depresivní lidi. Sofista Antifon však brzy vnímal tuto oblast svého působení jako nedůstojnou svého postavení a vrátil se zpět ke svému původnímu umění, rétorice. Konečně Platon načrtl základní linky naší moderní psychosomatické medicíny a psychoterapie. Ve spise "Kritiás" od lékaře požaduje, aby léčil nejenom tělo, nýbrž také duši, protože péče se musí zaměřovat na celek. Mnohem dále samozřejmě sahají tradice animisticko -archaického léčitelství, kterému psychosomatická medicína vděčí za nejednu inspiraci - i přesto, že často zamlčovanou.
Dovolme si nyní skok rovnou do 17. století. René Descartes, velký racionalista, viděl tělo, jímž pohybuje duše, a duši, na niž působí tělo. I přesto je však podle Descarta nutné zachycovat tělo i duši různými pojmy, které nemohou být používány současně. Tento metodický dualismus ve svém důsledku zvýhodnil rozvoj přírodovědných modelů, Descartes však navrhl tělo jako stroj. Až dodnes se často přehlíží, jak metodický dualismus připravil a stále ještě připravuje cestu pro nedorozumění dualismu ontologického.
V duchu osvícenství a v duchu sekularizace po Velké francouzské revoluci prožívaly jednotlivé vědní obory opravdový rozkvět. Princip autority byl setřesen. Matematické modely byly používány také v jiných vědních odvětvích. Duševní život byl chápán jako syntéza ze základních prvků, jako např. počitků a asociací. Osvícenství se svým nekompromisním programem empirické analýzy a teoretické syntézy se stalo duševní páteří západního světa s ohromnými důsledky pro jednotlivé vědní obory a tím také pro medicínu. Chyběla mu však historická perspektiva. Z tohoto důvodu také došlo v pozdním 18. a raném 19. století kontrapunkčně k rozvoji antropologií, které opět slučovaly duševní chování, faktory prostředí a způsob života do celkového pohledu na člověka.
Kulturní reakci nasměrovanou proti osvícenství zformovaly především romantické proudy. Romantici hledali v tajemném základu přírody také základ vlastní duše. Proto onen silný smysl pro veškeré projevy nevědomého, sny, duševní nemoci, parapsychologii a v neposlední řadě pak pro skryté síly osudu. Příroda je viditelný duch, naproti tomu duch je neviditelná příroda. To je představa, jejíž význam pro "formující kruh" Viktora, svobodného pána von Weizsäcker či pro "situační kruh" Thure von Uexkülla lze jen stěží přehlédnut. Také u Sigmunda Freuda se setkáváme s typicky romantickými pokusy o uspořádání - např. zákon polarit. Pojednávala -li romantika o protikladech dne a noci, síly a materie, tíže a světla, pak se u zakladatele psychoanalýzy jedná o chuť a nechuť, aktivitu a pasivitu, o subjekt a objekt, o Erota a Thanata. Podobné vize "z téže líhně" také dnes prožívají konjunkturu na "psycho -trhu", mimo rámec medicíny. Využívají a zčásti také zneužívají běžnou lidskou potřebu jednoduchých vysvětlení. Ale zpět k chodu věcí. V rámci ideově -historického přechodu od romantického myšlení k přírodovědné medicíně diskutovali takzvaní somatici a psychici o vlastní podstatě duševních onemocnění.
Johann Christian August Heinroth chápal nauku o duši jako pojem zahrnující jak tělo, tak duši. V jeho učebnici poruch duševního života z roku 1818 se poprvé náhodně objevuje adjektivum "psycho -somatický", a sice tam, kde Heinroth pojednává o léčbě nespavosti. Později formuloval adjektiva "psycho -lékařský", "psycho -chorobný" či jednoduše "antropologický".
Vlastním lékařem romantiky byl ale Gustav Carus, malíř, zvířecí psycholog a fyziognomik v jedné osobě. Ve své knize "Psychika" z roku 1846 prohlásil, že nevědomí je klíčem k poznání podstaty vědomé duševní činnosti, přičemž nevědomí zahrnuje ve stejné míře jak somatické, tak duševní procesy. Carus dále věnoval psychoterapii a psychosomatice první nauku o hlubinně -psychologické komunikaci, v níž různé vrstvy vědomí - počínaje vrstvou od vědomí k vědomí,přes vrstvu od vědomí k nevědomí a od nevědomí k vědomí a konče vrstvou od nevědomí k jiným - umožňují různé formy mezilidských vztahů.
Ve stejné době přichází Artur Schoppenhauer s myšlenkou člověka jako iracionální bytosti řízené vnitřními silami, vlastní vůlí, kterou člověk nezná a o níž sotva něco tuší. Jde o vůli zachovat sebe sama a o ještě silnější vůli rozmnožovat se. V pohlavním pudu nachází život své nejsilnější přitakání, tvrdí Schoppenhauer, v konfliktu s tímto pudem není žádný motiv tak silný, že by si mohl být jist svým vítězstvím. Pohlavní vztah představuje vždy připravenou látku k všem narážkám a žertům, pohlavní vztah je nevyčerpatelným zdrojem vtipu. Thomas Mann se vyslovil, že byl velmi ovlivněn tím, do jaké míry odpovídal Schoppenhauerův popis vůle a intelektu tomu, co později popsal Freud jako osobnostní sféru id a já. Také psychologie snů a exponované postavení sexuality v Schoppenhauerových filozofických návrzích anticipují v obdivuhodné míře první koncepty psychoanalýzy.
A konečně Friedrich Wilhelm Nietzsche! Vycházel ze Schoppenhauera a viděl člověka jako hnaného vůlí k moci, v níž však neustále klame sám sebe i své bližní. "U všeho, co určitý člověk ukáže, se můžeme ptát, co musí skrývat. Od čeho musí odvádět pozornost? Nebo každý je sám sobě tím nejvzdálenějším, protože podstatná část jeho individua se nachází v nevědomí. Vládnou -li vášně, snové fantazie nebo šílenství, pak se člověk setkává s předcházejícími událostmi své vlastní historie i historie celého lidstva." Nietzsche popisuje vůli k moci jako základní lidský pud, který se vyjadřuje ve všech možných podobách, a sice počínaje iluzorním uspokojováním přes náhradní vybíjení a blokování, nebo dokonce obracení proti vlastní osobě a konče sublimováním.
Jelikož totiž člověk nutně žije ve společenství se sobě rovnými, musí zabraňovat tomu, aby docházelo k vybíjení jeho pudů směrem ven. Místo toho je obrací směrem dovnitř. Vlastní osoba se stává cílem hyperkritických komentářů a bolestivých obviňujících výčitek našeho svědomí. Svědomí uchovává vše, co od nás bylo v době našeho dětství pravidelně vyžadováno jako morálně dobré, a sice osobami, které jsme ctili nebo kterých jsme se báli. Není to hlas Boha v útrobách člověka, nýbrž mnohem více zvnitřněný hlas pouze několika významných lidí, kteří nás vedli k tomu, abychom se vzdávali přímého uspokojování pudů, a kteří nás tímto způsobem přiváděli do civilizace.

batole
 

Buď první, kdo ohodnotí tento článek.

Nový komentář

Přihlásit se
  Ještě nemáte vlastní web? Můžete si jej zdarma založit na Blog.cz.
 

Aktuální články

Reklama